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/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / sam / pe / 5700.sam < prev    next >
Text File  |  1993-08-01  |  3KB  |  77 lines
  1. LIVING WILL AS PROVIDED BY TENNESSEE CODE 32-11-105 
  2.     LIVING WILL OF Daniel Boone 
  3.  
  4.  
  5. I, Daniel Boone, willfully and voluntarily make known my desires
  6. that my  dying shall not be artificially prolonged under the
  7. circumstances  set forth below, and do hereby declare: 
  8.  
  9.     If at any time I should have a terminal condition and my
  10. attending physician has determined that there can be no recovery
  11. from such condition and my death is imminent, and where the
  12. application of life-prolonging procedures would serve only to
  13. artificially prolong the dying process, I direct that such
  14. procedures be withheld or withdrawn, and that I be permitted to
  15. die naturally with only the administration of medications or the
  16. performance of any medical procedure deemed necessary to provide
  17. me with comfort care or to alleviate pain. 
  18.  
  19.     In the absence of my ability to give directions regarding the use
  20. of such life-sustaining procedures, it is my intention that this
  21. declaration shall be honored by my family and physicians as the
  22. final expression of my legal right to refuse medical or surgical
  23. treatment and accept the consequences from such refusal. 
  24.  
  25.     I understand the full import of this declaration and I am
  26. emotionally and mentally competent to make this declaration. In
  27. acknowledgement whereof, I do hereinafter 
  28.  
  29. affix my signature on this the ___________ day of ______________ 
  30.  
  31. 19___________. 
  32.  
  33.  
  34.  
  35. _____________________________________________________________
  36. Declarant- Daniel Boone 
  37. Residing at : Knoxville 
  38. Tennessee 
  39. We, the subscribing witnesses hereto, are personally acquainted
  40. with and subscribe our names hereto at the request of the
  41. declarant, an adult, whom we believe to be of sound mind, fully
  42. aware of the action taken herein and its possible consequence. We,
  43. the undersigned witnesses, further declare that we are not related
  44. to the declarant by blood or marriage; that we are not entitled to
  45. any portion of the estate of the declarant upon his decease under
  46. any will or codicil thereto presently existing or by operation of
  47. law then existing; that we are not the attending physician, an
  48. employee of the attending physician or a health facility in which
  49. the declarant is a patient; and that we are not a person who, at
  50. the present time, has a claim against any portion of the estate of
  51. the declarant upon his death. 
  52.  
  53.  
  54.  
  55.  
  56. Witness     ______________________________________________ 
  57.  
  58.  
  59.  
  60.  
  61. Witness        _______________________________________________ 
  62.  
  63.  
  64. Subscribed, sworn to and acknowledged before me by Daniel Boone,
  65. the declarant, and subscribed to before me 
  66.  
  67. by __________________________ and _____________________________, 
  68.  
  69. witnesses, this _______ day of ___________________________ 19___. 
  70.  
  71.  
  72.  
  73.  
  74. _______________________________________________________________ 
  75. Notary Public 
  76.                            
  77.